Penatalaksanaan Ruptur Perineum Derajat 3 & 4

Insiden

Sebanyak 85% dari perempuan yang melahirkan pervaginam akan mengalami trauma pada perineum(1) dan 3-12% akan mengenai otot sfingter ani. Robekan pada otot sfingter ani akan menyebabkan gangguan pada otot2 dasar panggul  di kemudian hari.

Faktor risiko perlukaan jalan lahir :

• Kepala janin terlalu cepat lahir
• Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
• Perineum kaku / banyak jaringan parut
• Persalinan distosia bahu
• Partus pervaginam dengan tindakan

Anatomi Perineum

Perineum yang kita kenal sehari-hari adalah badan perineum yaitu daerah diantara vagina dan anus yang terbentuk dari gabungan otot-otot membrana perineal yaitu otot bulbo kavernosus, otot tranversus perinealis  superfisialis dan profundus, disertai otot pubo rektalis yang merupakan bagian dari otot levator ani dan otot sfingter ani eksterna. Daerah ini mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteri pudenda interna dan mendapatkan persarafan sensoris dan motoris dari nervus pudendus.

Pada wanita normal panjang badan perineum ini sekitar 3-5 cm, dan akan berkurang pada kondisi prolaps organ pelvik yang lanjut atau pada keadaan terjadinya robekan perineum pasca persalinan yang tidak dikelola dengan baik.

Pada kondisi terjadinya trauma perineum yang besar yang menyebabkan robeknya atau disrupsi otot-otot yang membentuk perineum terutama levator ani dan sfingter ani maka akan terjadi gangguan defekasi berupa inkontinensia fekal yang derajat beratnya bervariasi. Selain itu dapat pula terjadi gangguan seksual, keputihan dan infeksi saluran kemih yang berulang.

Diagnosis  

Pada setiap persalinan terutama persalinan yang berrisiko terjadi robekan perineum yang berat seperti persalinan dengan bantuan alat (ekstraksi vacuum dan  forceps), oksiput posterior, distosia bahu, bayi besar, dan episiotomi mediana,  kita harus waspada akan terjadinya robekan perineum derajat III-IV. Oleh karena itu pasca persalinan harus dinilai benar robekan  perineum yang terjadi. Tindakan colok dubur dan pemaparan yang baik sangat membantu untuk mendiagnosis derajat robekan perineum yang terjadi. Sultan dan kawan-kawan melaporkan terjadinya defek pada sfingter ani eksterna maupun interna berkisar 15-44% pada evaluasi USG endoanal pasien-pasien pasca perbaikan rupture perineum derajat III dan IV. Salah satu kemungkinan penyebabnya adalah diagnosis substandar dalam penentuan derajat robekan sebelum perbaikan.

Klasifikasi Derajat Robekan Perineum

Derajat robekan perineum akut pasca persalinan menurut Sultan dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :

Derajat I                : robekan hanya mengenai mukosa vagina dan kulit perineum

Derajat II              : robekan yang lebih dalam mencapai otot-otot perineum tetapi tidak melibatkan otot-otot  sfingter ani

Derajat III             : robekan sudah melibatkan otot sfingter ani, dibagi menjadi 3 sub grup, yaitu

III a        :robekan mengenai < 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna

III b        :robekan mengenai > 50% ketebalan otot sfingter ani eksterna

III c        :robekan sampai mengenai otot sfingter ani interna

Derajat IV             : robekan sampai ke mukosa anus

Button hole tear : Sfingter intak namun mukosa anus terkena

*Diambil dari buku A.H. Sultan

Prinsip Repair Perineum ( Junizaf )

• Jahit secepat mungkin à mengurangi risiko perdarahan dan infeksi
• Periksa peralatan dan hitung kassa sebelum dan sesudah tindakan
• Beri penerangan/lampu yang baik à identifikasi dan melihat jaringan yang terlibat
• Tanyakan pada orang yang lebih berpengalaman bila ragu dalam menentukan struktur jaringan yang terlibat
• Trauma yang sulit lebih baik dilakukan oleh operator yang lebih berpengalaman dalam anestesi umum maupun regional di kamar operasi , dan pasang kateter urin 24 jam pasca tindakan
• Lakukan penjahitan sesuai anatomi awal untuk mendapatkan hasil kosmetik yang baik
• Lakukan pemeriksaan rektal touche setelah penjahitan selesai untuk memastikan tidak ada materi benang yang tidak sengaja masuk pada mukosa rektum
• Setelah selesai melakukan repair, informasikan pada pasien mengenai luka dan perluasannya, diskusikan tentang penghilang nyeri, diet, hygiene dan pentingnya latihan untuk mendukung pelvis

Ruptur Perineum Gr 4

Repair mukosa rektum dengan jahitan satu-satu atau continues, cara tradisional benang (poliglaktin910) tidak menembus mukosa rektum untuk mencegah fistula.

Dilakukan identifikasi otot sfingter ani eksterna dan interna, dan jahitan dengan benang yang lebih kuat (PDS 2.0)

Metode end to end

Metode overlapping

Perawatan Pasca Penjahitan Derajat Tinggi ( Junizaf )

• Pasang Foley Catheter menetap minimal 1 x 24 jam  karena nyeri perineum dan periuretra yang bengkak dapat menimbulkan retensio urine
• Pemberian Analgetik adekuat  (nonsteroid anti inflamatory à ibuprofen)
• Kompres es dapat digunakan untuk mengurangi edema dan nyeri postpartum

Perawatan Pasca Penjahitan :

• Pemberian antibiotik spektrum luas (Cefuroxim 1,5gr) dan metronidazol  à evidence level IV

–        Antibiotik untuk cegah infeksi yang resiko tinggi inkontinensia fekal dan fistula rektovaginal

–        Metronidazol untuk melindungi kontaminasi kuman anaerob dari anus

• Pemberian Laksatif atau Pencahar selama 10-14 hari àevidence level IV

–        Gunanya untuk mencegah terjadinya konstipasi sehingga terlepasnya jahitan

• Program rehabilitasi otot dasar panggul dilakukan setelah 3 hari pasca penjahitan (individual sesuai rekomendasi fisioterapis)
• Rujuk ke ahlinya (bedah digestif/uroginekologis) untuk evaluasi setelah 3 bulan pasca melahirkan (apakah perlu pengobatan lanjutan/perbaikan sfingter)
• Penjelasan pada pasien dan tidak dipulangkan sebelum aktivitas BAB kembali normal
• Penjelasan detail tentang trauma dan bila ada masalah seperti infeksi atau kontrol BAB yang sulit —–segera kontrol
• Penjelasan pada pasien dan tidak dipulangkan sebelum aktivitas BAB kembali normal
• Penjelasan detail tentang trauma dan bila ada masalah seperti infeksi atau kontrol BAB yang sulit —–segera kontrol
• Setelah 12 minggu perlu dinilai integritas sfingter ani dengan alat ultrasound endoanal dan manometri anal

Oleh : Dr. Ekarini Aryasatiani, SpOG (K)