Latar Belakang dan Permasalahan

Kemajuan teknologi USG dewasa ini yang cepat dan sangat canggih, telah memudahkan dunia kedokteran pada umumnya dan bidang obstetric ginekologi pada khususnya, dalam melakukan diagnosis maupun terapi yang spektakuler.

Pada awalnya, USG dimanfaatkan hanay sebagai alat diagnostic yang non-invasiv dan memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang relative tinggi pula, terutama dalam pelayanan obstetri. Dengan USG, seorang spesialis obstetric dan ginekolgi dapat melihat dan mengetahui janin dalam kandungan secara rinci, baik kondisi fisiknya, kondisi fungsional organ-organnya bahkan kondisi perilaku sehari-hari. Sepuluh tehun terakhir ini kemajuan meutakhir  USG dan sarana2 pendukung lainya, telah merubah paradigma janin sebagai obyek menjadi janin sebagai pasien (Fetus  as a Patient). Bahkan ada yang mengatakan Embryo as a Patient.

Di Indonsia, belum banyak yang memanfaatkan kecanggihan USG sebagai alat selain sebagai alat diagnostic tetapi juga sebagai alat terapi. Sementara, di Indonesia banyak kasus yang membutuhkan pertolongan yang bisa diatasi dengan memanfaatkan kecanggihan USG sebagai alat terapi. Oleh karena itu, dalam makalah ini akan disampaikan pengalaman pribadi penulis dalam memberikan pelayanan usg intervensional dalam hal tindakan-tindakan pada kasus-kasus kehamilan yang terganggu sebagai bagian kecil  dari referensi ilmiah bidang obstetrik dan ginekologik di Indonesia.

 

KASUS

Kasus adalah seluruh pasien yang datang ke Unit Feto-maternal, baik rujukan maupun datang sendiri. Kasus kemudian dilakukan pemeriksaan USG ulang secara hati-hati dan rinci menggunakan Mesin USG Aloka Alpha-10. Jika dalam pemeriksaan ditemukan kelainan, maka pasien diberikan penjelasan tentang kelainannnya, dari definisi sampai dengan prognosis serta tata cara dan alat-alat yang akan digunakan untuk melakukan tindakan intervensi beserta dengan komplikasi dan konsekwensi termasuk konsekwensi beban biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Dan selanjutnya pasien diberi kesempatan untuk bertanya dan mencari pedapat kedua atau bahkan boleh “browsing”. Seandainya pasien kembali ke Unit- Fetomaternal RSAB Harapan Kita dan bersedia dilakukan tindakan intervensi, maka pasien dimohon untuk menandatangani “informned consent” yang terdiri dari pasien suami isteri, 1 keluarga pasien/suami, 1 operator dan 1 suster.

 

Tindakan-Tindakan Intervensi

Tindakan Intervensi USG adalah suatu tindakan invasive kedalam kandungan dengan panduan ultrasonografi. Pada awalnya, tindakan intervensi hanya dimanfaatkan untuk Diagnostik, namun saat ini telah pula dimanfaatkan untuk tindakan yang bersifat terapetik.

Di dunia, tindakan intervensi diagnostic yang telah dilakukan antara lain amniosentesis, kordosentesis, biopsy villi dan yang terkhir dikembangkan adalah coelocenstesis. Sementara yang dimanfaatkan untuk terapetik antara lain “shunting”, Intrauterine transfusion (IUT), kateterisasi tali pusat, terapi laser Twin to Twin Transfusion sydrom, ligasi trachea dll.

Di RSAB Harapan Kita, sejak tahun 1991 telah melakukan tindakan intervensi usg diagnostik seperti amniosentesis dan kordosentesis. Sedangkan yang dimanfaatkan untuk terapetik antara lain paracentesis, thorakosentesis, vesikosentesis, sefalosentesis, amnioinfusion dan yang terkahir dikembangkan adalah IUT.

Yang belum dikerjakan di RSAB Harapan Kita antara lain Biopsi villi karena hambatan laboratorium, tetapi dalam waktu dekat akan mulai dikembangkan setelah salah satu staf laboratorium kami menyelesaikan pendidkannya. Disamping itu, RSAB HK juga belum mengerjakan “shunting” karena alasan peralatan yang tidak ada dan sangat mahal biaya pengadaannya.

 

Amniosentesis dan Kordosentesis

Sejak tahun 1991 sd 2011, penulis telah melakukan tindakan amniosentesis pada 384 kasus dan kordosentesis pada kisaran 174  kasus. Indikasi tindakan amniosentesis tersebut  adalah “screening” karena usia ibu, riwayat adanya kelainan kromosom pada anak sebelumnya, riwayat keluarga yang menderita kelainan kromosom. Dan sebagian lagi dilakukan amniosentesis karena ditemukan kelainan pada saat usg. Sementara tindakan kordosentesis hanya dilakukan bila dalam pemeriksaan usg ditemukan kelainan pada usia gestasi lebih dari 20 minggu.

 

Teknik Tindakan

Amniosentesis dan kordosentesis pada dasarnya hampir sama. Dalam posisi terlentang, pemeriksaan usg dilakukan untuk mencari daerah yang pas untuk titik tusukkan jarum. Penetrasi jarum dilakukan tanpa anestesi pada tindakkan amniosentersis, sedangkan pada kordosentesis dilakukan anestesi lokal untuk memudahkan manipulasi jarum. Selain itu, pada kordosentesis juga diberikan injeksi curare sebagai pelumpuh janin, agar janin tidak bergerak.

Penulis melakukan tindakan-tindakkan tersebut dengan teknik “freehand”. Teknik ini penulis pilih karena dengan teknik tersebut operator lebih bebas melakukan manipulasi sehingga memperbesar keberhasilan mencapai target.

 

Tabel 1. Sebaran Kasus yg Dilakukan Tindakan Intervensi USG di RSAB Harapan

               Kita Jakarta sejak Tahun 1997-2011

 

No Tindakan Jumlah Lahir Hidup Handicap (+)
1 Paracentesi 9 8
2 Thorakosentesis 4 3
3, Sefalosentesis 7 7 6
4. Vesikosentesis 4 3 3
5. IUT 8 4 1
6. Amnioinfusion 8 2 6
Total 40 25 16

 

Pada table 1, tampak bahwa lebih dari 50% kasus yang bermasalah dapat dipertahankan hidup, terutama kasus-kasus yang dilakukan sentesis. Rata-rata kasus-kasus tersebut dilakukan lebih dari 1 kali tindakan sentesis. Pada kasus yang dilakukan amnioinfusion, sebagian besar lahir mati karena umumnya kasus tersebut adalah agenesis ginjal bilateral dan sebagian lagi terjadi kelahiran  2-3 minggu pasca tindakan. Yang menarik adalah kasus hydrothorax dimana pada  kasus yang langsung terminasi per abdominam lebih baik prognosisnya dibandingkan lahir spontan pervaginam. Sebaliknya 8 kasus yang dilakukan IUT sebagian besar lahir mati pasca 1 x transfuse. Hal ini dikarenakan kasus yang datang adalah kasus kelainan darah yang sudah mengalami hydropsfetalis. Empat kasus yang hidup adalah 3 kasus Rh inkompatibilitas yang belum menalami hydropsfetalis yang berat dan 1 kasus lainnya adalah menderita thalasemia.

Dari pengalaman tersebut di atas, terlihat bahwa tindakan intervensi usg untuk terapetik tampaknya sudah bisa dipergiat dengan catatan tidak semua pusat pelayanan boleh melakukan. Beberapa hal yang perlu dipersiapkan adalah kemampuan untuk merawat bayi kecil dan bermasalah (harus ada tempat perawtan NICU) dan dukungan dari spesialis lain seperti speialis anak, spesialis bedah anak dan spesialis bedah syaraf dan lain-lain.

Sebagai saran, Indonesia yan terdiri dari banyak pulau ini, harus mempunyai tatanan pelayanan obstetri subspesialistik yang bersifat desentralisasi sehingga mampu berperan dalam menurunkan angka kematian dan kesakitan kelainan kongenital yang terpadu. Sementara organisasi profesi berperan dalam mengatur peran para SpOG yang tidak perlu semuanya bisa melakukan tindakan intervensi usg dalam pelayanan obstetric sehari-hari.

 

Nurwansyah SpOG

Unit Feto-Maternal

RSAB Harapan Kita

J a k a r t a